Pri negi otroka bo začasno zadržanost od dela ugotavljal osebni otroški zdravnik otroka, pri spremstvu otroka pa lahko tudi splošni osebni zdravnik zavarovanca, ki otroka spremlja. / Foto: Nik Bertoncelj
Do bolniškega dopusta le s pregledom pri zdravniku
V veljavo so stopile spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se večinoma nanašajo na bolniško odsotnost. Zavarovana oseba mora razlog začasne zadržanosti od dela osebnemu zdravniku sporočiti še isti dan oziroma najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante. Pregled pri osebnem zdravniku pa je po novem obvezen najpozneje četrti dan odsotnosti.
Ljubljana – Po novi ureditvi mora osebni zdravnik, imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija za vsako posamezno obdobje začasne zadržanosti od dela določiti trajanje, razlog in navodila o ravnanju zavarovanca v času bolniške odsotnosti. Zavarovana oseba mora razlog začasne zadržanosti od dela osebnemu zdravniku sporočiti še isti dan oziroma najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante osebnega zdravnika, navajajo na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).
Če zavarovanec začasne zadržanosti ne sporoči, pravila določajo, da osebni zdravnik bolniškega dopusta ne more podeliti za nazaj, ampak samo za naprej. Osebni zdravnik bo lahko ob utemeljenih razlogih odstopil predlog ZZZS, imenovani zdravnik pa bo preučil, ali so bile podane posebne okoliščine, ki utemeljujejo zamudo. Če bo ta pogoj izpolnjen, bo lahko imenovani zdravnik priznal bolniški dopust za nazaj.
Novost je tudi obvezni pregled pri zdravniku za odpiranje in podaljšanje bolniškega dopusta. Osebni pregled pri osebnem zdravniku bo v določenih primerih obvezen, med drugim najpozneje četrti dan od nastopa začasne nezmožnosti za delo, če se bo ta še nadaljevala, ter pred prvim predlogom imenovanemu zdravniku za odločanje o nadaljnji bolniški odsotnosti, torej po 30 delovnih dneh. Pregled je potreben tudi, če bo nekdo v zadnjih treh mesecih odsoten več kot dvakrat, čeprav je šlo za krajšo odsotnost. »Tukaj smo sledili tudi stroki, ki opozarja, da se včasih za kratkimi, a pogostimi bolniškimi staleži lahko skriva resnejše zdravstveno stanje,« je na novinarski konferenci pojasnila vodja področja za odločanje o pravicah in za medicinske pripomočke na ZZZS Ana Vodičar.
Osebni pregled ni obvezen, kadar ima bolnik za to opravičljiv razlog ali v primeru nevarnosti prenosa okužb. Kadar pa bolnik za pregled ne bo imel opravičljivih razlogov, bo moral zdravnik o tem obvestiti območno enoto ZZZS, ki bo odločala o zadržanju nadomestila plače.
»Pri bolnišničnem ali stacionarnem zdraviliškem zdravljenju bo treba razlog začasne zadržanosti od dela sporočiti najpozneje prvi naslednji delovni dan ambulante osebnega zdravnika po zaključku zdravljenja,« so pojasnili na zdravstveni zavarovalnici.
Spremembe dodatno pojasnjujejo tudi pristojnosti osebnih zdravnikov. Pri negi zakonca ali zunajzakonskega partnerja bo začasno zadržanost od dela ugotavljal splošni osebni zdravnik osebe, ki potrebuje nego, pri negi otroka osebni otroški zdravnik otroka, pri spremstvu otroka pa lahko tudi splošni osebni zdravnik zavarovanca, ki otroka spremlja. Osebni ginekolog in osebni zobozdravnik začasne zadržanosti od dela ne ugotavljata neposredno, lahko pa pristojnemu osebnemu zdravniku posredujeta strokovno mnenje.
Na pravico do neto nadomestila lahko vpliva tudi opravljanje pridobitnega dela med začasno zadržanostjo od dela ali neupoštevanje režimov gibanja med bolniško odsotnostjo. Pri neupoštevanju določenega režima gibanja je predvidena izjema za prvo kršitev v obdobju petih let, ko se zavarovancu nadomestilo ne odvzame. »Pravila po novem jasneje ločujejo med primeri, ko zavarovanec zaradi kršitve ni upravičen do neto nadomestila, in primeri, ko se izplačevanje nadomestila začasno zadrži, dokler niso odpravljeni razlogi za zadržanje. Zavarovanec nima pravice do neto nadomestila, če med začasno zadržanostjo od dela opravlja pridobitno delo ali če ne upošteva pisnih navodil o ravnanju. V primeru odvzema nadomestila se ukrep nanaša na obdobje od dneva ugotovljene kršitve do izteka začasne zadržanosti od dela, vendar najdlje 30 dni. Prispevki in davki od nadomestila se v teh primerih plačajo, zato zavarovana oseba zaradi tega nima vrzeli v obveznih zavarovanjih. Do zadržanja izplačevanja nadomestila lahko pride, če zavarovanec neopravičeno najpozneje v treh dneh po začetku bolezni ne obvesti delodajalca oziroma osebnega zdravnika, če se brez upravičenega razloga ne odzove vabilu na pregled, če se ne ravna po navodilih za zdravljenje ali če laičnemu nadzorniku onemogoči oziroma ovira opravljanje nadzora. Zadržano nadomestilo se zavarovancu izplača, ko so odpravljeni razlogi za zadržanje,« so še pojasnili na ZZZS.
